WP E-Signature by Approve Me - Sign Documents Using WordPress -

Review Information and Sign Below (Por favor revise la información y firme abajo)


Child/Youth Information (Información del Niño/Joven): 

  • Child Legal Name (Nombre Legal del Niño/Joven)
    • Child Last Name (Apellido del Niño/Joven):
    • Child First Name (Nombre del Niño/Joven):
    • Child Middle Name (Segundo Nombre del Niño/Joven):
  • Birthdate (Fecha de nacimiento):
  • Child Home Address (Dirección del Niño/Joven):
  • County (Condado):
  • Child lives in Illinois? (¿Vive el Niño/Joven en Illinois?):
  • Is child a citizen of US? (¿Es el Niño/Joven ciudadano de Estados Unidos?):
  • Is child permanently admitted to US? (¿El Niño/Joven ha sido admitido de forma permanente a Estados Unidos?):
  • Sex (Sexo):
  • Race/Ethnicity (Raza):

Applying Parent or Legal Guardian (Padre o tutor legal aplicando)

  • Parent/Guardian Legal Name (Nombre Legal del padre o tutor legal)
    • Parent/Guardian Last Name (Apellido del padre o tutor legal):
    • Parent/Guardian First Name (Nombre del padre o tutor legal):
    • Parent/Guardian Middle Name (Segundo Nombre del padre o tutor legal):
  • Parent/Guardian Relationship (Relación):
  • Phone (Teléfono):
    • Phone Number Type (Tipo de número del teléfono):
  • Phone 2 (Teléfono 2):
    • Phone Number 2 Type (Tipo de número del teléfono 2):
  • Phone 3 (Teléfono 3):
    • Phone Number 3 Type (Tipo de número del teléfono 3):
  • Preferred Phone Number (Número de teléfono preferido):
  • Email (Dirección de Correo Electrónico):
  • Best Time to Contact (Mejor Hora Para Llamar):
  • Parent/Guardian Address (Dirección del padre o tutor legal):
  • Parent/Guardian Lives in Illinois? (¿Vive el padre o tutor legal en Illinois?):
  • Parent/Guardian Is a citizen of US? (¿Es el padre o tutor legal ciudadano de Estados Unidos?):
  • Parent/Guardian Is permanently admitted to US? (¿El padre o tutor legal ha sido admitido de forma permanente a Estados Unidos?):
  • What Language Do You Use the Most? (¿Qué idioma usa principalmente?):
  • Notice of Privacy Practices (Las Normas de Privacidad):  

Please Read and Sign

I certify that the information given on this application is correct to the best of my knowledge. I further certify that I am legally entitled to make decisions about and provide for the special medical care needed for which I am submitting this application.

Leave this empty:

UIC Specialized Care for Children https://dscc.uic.edu
Signature Certificate
Document name: Review Information and Sign Below (Por favor revise la información y firme abajo)
Unique Document ID: ade216f3d0ccf0660c6bec22e564af85e81cc6b1
Timestamp Audit
2017-04-13 13:34:51 CDTReview Information and Sign Below (Por favor revise la información y firme abajo) Uploaded by UIC Specialized Care for Children - landi@pixotech.com IP 173.167.185.177